보건복지부가 9월 8일 국무회의에서 '국민건강보험법 시행령' 개정안을 의결했어요. 내년(2027년) 1월부터 외래진료를 연 300회 넘게 받으면 301회째 진료부터 본인부담률이 90%로 오르는 내용이에요. "나랑 상관없는 얘기 아니야?" 싶으실 텐데, 정확히 어떤 기준인지, 나는 해당되는지 확인하는 법까지 정리했어요.
뭐가 바뀌는 건가요?
지금은 연간 외래진료가 365회를 넘으면 초과분부터 본인부담률이 90%로 올라가요. 내년부터는 이 기준이 300회로 낮아져서, 301회째 진료부터 90%가 적용돼요. 연 300회면 일주일에 약 6번 병원을 다니는 수준이에요.
정부가 이렇게 기준을 강화하는 이유는 과도하게 잦은 외래진료를 관리하기 위해서예요. 보건복지부 발표에 따르면, 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 중 연 300회를 초과해서 이용한 사람은 7,765명이었고, 이들의 연평균 이용 횟수는 약 344.7회였다고 해요. 심지어 연 1,775회를 이용한 사례도 있었다고 하니, 정말 극소수의 초고빈도 이용자를 겨냥한 조치라고 볼 수 있어요.
나는 해당 안 되는 거 아니야?
맞아요, 대부분의 사람들에게는 사실 먼 이야기예요. 일반적으로 병원을 자주 다니시는 분들도 연 300회까지 가는 경우는 드물거든요. 다만 만성질환으로 여러 병원·한의원을 자주 오가시는 분, 또는 가족(특히 부모님)의 진료 횟수가 궁금하신 분이라면 한 번쯤 실제 이용 횟수를 확인해보실 만해요.
예외 대상도 있어요
다행히 무조건 다 적용되는 건 아니에요. 아래에 해당하면 연 300회를 넘기더라도 본인부담률이 그대로 유지돼요.
- 아동, 임산부
- 산정특례 대상 중 중증장애인
- 중증·희귀·중증난치질환자 (해당 질환 치료를 위한 진료에 한해)
이 기준에 해당하지 않더라도, 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 환자의 질환과 진료 사유를 살펴보고 의학적으로 필요하다고 인정하면 예외로 인정받을 수 있어요.
추가로 알아두면 좋은 것 — 분할납부
혹시 본인부담률 90% 적용으로 추가 보험료가 발생하더라도, 일정 금액 이상이면 최대 12회에 걸쳐 나눠 낼 수 있는 분할납부 제도가 있어요. 올해 기준 직장가입자 본인부담분 하한액은 1만 80원이고, 10월 1일부터는 이 분할납부 기준도 완화될 예정이에요.
내 외래진료 횟수, 지금 확인해볼 수 있어요
막연히 "나도 자주 다니는 것 같은데" 싶으시다면, 실제 숫자를 확인해보시는 게 제일 정확해요. 국민건강보험공단 홈페이지에 로그인하시면 최근 12개월간 본인이 받은 진료 내역을 직접 조회할 수 있어요.
